Guía de vigilancia epidemiológica de enfermedad por virus del Ébola (EVE)
Caracas, Venezuela
Versión Octubre 2014
1. ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÓN
El 22/03/2014 el Ministerio de Sanidad de Guinea Conakry notificó a la Organización Mundial de la Salud (OMS) un brote de enfermedad por el virus Ébola (EVE). Las investigaciones epidemiológicas retrospectivas indican que el primer caso de EVE ocurrió probablemente en diciembre de 2013 en la zona forestal de Gueckedou. Al comienzo del brote los casos se notificaron principalmente en tres distritos del sureste de Guinea Conakry (Guekedou, Macenta y Kissidougou) y posteriormente en la capital, Conakry. A finales de marzo, se habían notificado los primeros casos en zonas fronterizas de los países vecinos, Liberia y Sierra Leona. Tras la aplicación de las primeras medidas de control, el número de casos nuevos descendió a finales de abril, pero posteriormente se produjo una resurgencia del brote, con la aparición de nuevos casos y muertes, fundamentalmente en Sierra Leona y en Liberia.
Los días 6 y 7 de agosto tuvieron lugar las reuniones del Comité de Emergencia convocado por la Directora General de la MS, bajo el Reglamento Sanitario Internacional. La Directora General de la OMS declaró que el brote de Ébola en África Occidental constituía una Emergencia de Salud Pública de Importancia Internacional (ESPII), tras las recomendaciones emitidas por el Comité. Este comité considera que la situación del brote en África Occidental constituye un ‘evento extraordinario’ porque hay un riesgo de propagación a otros países debido a la virulencia del virus, el patrón de trasmisión y la fragilidad del sistema sanitario en los países afectados, por lo tanto, en estos momentos es esencial una respuesta internacional coordinada para controlar el brote y detener la diseminación internacional del Ébola.
De acuerdo a las cifras de la OMS, hasta el 14 de octubre de 2014, el número acumulado de casos de EVE asciende a 9.284, incluyendo 4.603 fallecidos (letalidad 49,58%). Los zonas afectadas incluyen países con intensa transmisión (amplia diseminación) y países con caso o casos iniciales (transmisión localizada), en el primer grupo se ubican Guinea, Liberia y Sierra Leona, mientras que en grupo de países con transmisión localizada se ubican Nigeria, Senegal, España y Estados Unidos, es pertinente señalar que el brote en Senegal fue declarado cerrado por la OMS el 14/10/2014. Por otra parte, la República Democrática del Congo registra un brote de Ébola, no relacionado con el brote en el África Occidental, notificándose hasta el 9/10/2014 un total de 68 casos y 49 fallecidos.
Las recomendaciones temporales para impedir la diseminación internacional del virus afectan fundamentalmente a los países de Guinea Conakry, Liberia, Sierra Leona y Nigeria. Además, establece recomendaciones concretas para los países con casos potenciales o confirmados de Ébola o países no afectados, pero con puntos fronterizos con estados afectados.
Ante este escenario, el Gobierno Nacional de la República Bolivariana de Venezuela, asume la responsabilidad de planificar acciones estratégicas que ayudarán a detectar y contener en forma oportuna una posible introducción del virus del Ébola en el territorio nacional, reduciendo las repercusiones económicas y sociales al disminuir la transmisión, los casos, las hospitalizaciones y muertes. En este sentido, el Ministerio del Poder Popular para la Salud ha establecido lineamientos a fin de detectar, investigar o tratar un posible caso de Ébola, elaborando para ello la Guía de Vigilancia Epidemiológica.
2. OBJETIVO GENERAL
El objetivo General de este protocolo es la prevención, detección y respuesta oportuna frente a casos de Ébola mediante la vigilancia epidemiológica con el fin de adoptar de manera inmediata las medidas de control adecuadas para evitar la aparición de casos secundarios.
3. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Proporcionar procedimientos homogéneos para la vigilancia epidemiológica de EVE. Establecer los lineamientos para la toma, manejo, envió y procesamiento de muestras de casos sospechosos de EVE.
4. EPIDEMIOLOGÍA
4.1. Agente
El Ébola es un virus del género Ebolavirus miembro de la familia Filoviridae (filovirus), junto con el género Marburg virus y el Cueva virus. El género Ebolavirus se compone de cinco especies diferentes identificadas en brotes en primates humanos y no humanos: Bundibugyo (BDBV), Zaire (EBOV), Sudán (SUDV), Reston (RESTV) y Tai Forest (TAFV). En este brote en Guinea, los resultados del estudio de secuenciación han mostrado una homología del 98% con el virus Ébola Zaire notificado en 2009 en la provincia occidental de Kasai de la República
Democrática del Congo. Esta especie de virus Ébola se ha asociado con brotes con una elevada tasa de letalidad.
Los virus del género Ébola virus pueden sobrevivir en fluidos o en materiales desecados durante varios días. Se inactivan con radiación ultravioleta y gamma, calentamiento durante 60 minutos a 60ºC o hirviendo durante 5 minutos. Son susceptibles al hipoclorito sódico y a desinfectantes. La refrigeración o congelación no inactiva estos virus.
4.2. Reservorios
Los murciélagos frugívoros de la familia Pteropodidae, en particular de los géneros Hypsignathus, Epomops y Moyonycteris son posiblemente los hospederos naturales del virus del Ébola en África. Por ello, la distribución geográfica de los Ebolavirus puede coincidir con la de dichos murciélagos
En los bosques tropicales los murciélagos frugívoros infectados por el virus del Ébola entran en contacto directo o indirecto con otros animales a quienes transmiten la infección, algunas veces causando grandes epidemias en primates.
4.3. Mecanismo de transmisión
La transmisión se produce mediante: Contacto directo a través de lesiones cutáneas o de las membranas mucosas con sangre, secreciones u otros fluidos corporales, tejidos u órganos de personas vivas o muertas infectadas. Contacto indirecto con objetos o fómites que se han contaminado con fluidos corporales de los pacientes (ej. agujas) Transmisión por contacto sexual: puede darse hasta 7 semanas después de la recuperación clínica. Además, la transmisión a los humanos también puede ocurrir por el contacto con animales vivos o muertos infectados (monos, chimpancés, antílopes y murciélagos). El semen puede permanecer infectivo hasta 7 semanas después de su recuperación, por lo que se recomienda a los hombres evitar las relaciones sexuales durante al menos 7 semanas tras el alta o hacer uso del condón si mantienen relaciones sexuales durante ese periodo.
4.4. Periodo de transmisibilidad
El inicio de la transmisibilidad está relacionado con la viremia y con la aparición de los primeros síntomas. Los pacientes asintomáticos no transmiten la infección. La transmisibilidad se incrementa a medida que evoluciona la enfermedad.
5. CLINICA
La EVE es una enfermedad hemorrágica febril que comienza de forma brusca con fiebre, dolor muscular, debilidad, dolor de cabeza y odinofagia. Evoluciona con vómitos, diarrea, fallo renal y hepático, exantema máculo papular al 4º o 5º día y síntomas hemorrágicos que pueden ser en forma de hemorragias masivas internas y externas. En el estadio final, los pacientes desarrollan un fallo multiorgánico que progresa hacia la muerte o la recuperación a partir de la segunda semana de evolución.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Se debe descartar cualquier otra causa de enfermedad febril y/o de diátesis hemorrágica (por ejemplo, malaria, fiebre tifoidea, shigelosis, cólera, peste, fiebre amarilla, meningitis, hepatitis dengue, fiebre de Lassa, ricketsiosis, leptospirosis y otras fiebres hemorrágicas virales)
6. VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
Definiciones Operacionales para la vigilancia epidemiológica de Enfermedad por Virus del Ébola
6.1. Caso sospechoso
Toda persona con fiebre y uno o más de los siguientes signos o síntomas: debilidad intensa, mialgias, cefalea, dolor de garganta, dolor abdominal, vómitos, diarrea, exantema, disfunción renal o hepática, tos, disentería, gingivorragia, petequias, hematuria, o hemorragias a otro nivel y que, durante los 21 días anteriores al inicio de los síntomas, haya estado en áreas con transmisión, o que haya tenido contacto con algún caso confirmado.
Para la identificación de un caso (importado) de EVE se deberá considerar las ma-nifestaciones clínicas, la historia de viaje a zonas de riesgo y la historia de exposición reportada por el paciente u obtenida a través de la investigación epidemiológica.
6.2. Caso Confirmado
Todo caso sospechoso con resultado positivo al virus del Ébola mediante alguna de las siguientes pruebas de laboratorio específicas: Detección de ARN viral mediante RT- PCR en tiempo real en muestras de suero. Secuenciación y genotipificación de la proteína “N” del virus del Ébola.
6.3. Caso descartado
Todo caso en el que no se demuestre evidencia de la presencia de virus del Ébola por técnicas de laboratorio.
7. CRITERIOS DE INVESTIGACIÓN
Criterio clínico: que cumpla con la definición de caso sospechoso
Criterio epidemiológico: Al menos que cumpla con uno de las siguientes antecedentes de posibles exposiciones durante los 21 días previos al inicio de síntomas:
– Estancia en una de las áreas donde ha habido casos de EVE
– Contacto con un caso (en investigación o confirmado) o con sus fluidos corporales/muestras biológicas.
Criterio de laboratorio: que cumpla con la definición de caso confirmado.
8. LABORATORIO
8.1. Toma de muestra
El virus del Ébola se detecta en sangre sólo después de iniciados los síntomas, principalmente la fiebre, y puede tomar hasta 3 días después para alcanzar niveles detectables del virus. Lo que se recomienda es realizar la detección de ARN a través de RT-PCR dentro de los primeros 7 días de iniciados los síntomas.
La muestra de elección para la detección de infecciones EVE es sangre total, la cual se obtiene por venopunción, utilizando tubos colectores de plástico (tipo Vacutainer), con tapón de color rojo, con gel separador, EDTA o citrato. No enviar tubos con heparina. El volumen requerido es de 10mL de sangre total.
Las muestras se deberán tomar en los hospitales seleccionados para el manejo de los casos por personal altamente calificado y en condiciones adecuadas de bioseguridad, utilizando equipo de protección personal adecuado para patógenos altamente infecciosos (visor, mascarilla N100, doble guante, bata desechable e impermeable). En condiciones ideales, utilizar respirador con purificador de aire operado con motor (PAPR, por sus siglas en inglés).
Muestras de fase aguda: Para esta fase se consideran muestras con un máximo de 7 días de evolución.
Muestras en fase de convalecencia: Para esta fase se consideran muestras tomadas después de 7 y hasta 20 días de evolución de la enfermedad.
Cada muestra deberá ser etiquetada con un número identificador, el cual debe coincidir con el iniciales del paciente y fecha de inicio de síntomas y de toma.
8.2. Embalaje de muestras
Los reglamentos sobre mercancías peligrosas exigen que todo el personal que intervenga en su transporte reciba una capacitación adecuada. Para el transporte de sustancias infecciosas de categoría A, el personal deberá recibir una capacitación que incluya los requisitos para el transporte de éstas.
El personal capacitado para el embalaje de muestras categoría A, recibirá la(s) muestra(s), ésta(s) se deberá(n) embalar siguiendo la instrucción de embalaje P620 para sustancias infecciosas categoría A.
8.3. Envío de muestras
Las muestras deberán ser enviadas en cadena de frío (2 a 8 grados centígrados) y cumpliendo con las normas de seguridad indicadas. Las muestras deberán estar acompañadas con el formato único de envío de muestras al Instituto Nacional de Higiene (INH) debidamente identificadas y deberán cumplir con definición operacional de caso sospechoso de enfermedad de Ébola.
Una vez recibida la(s) muestra(s) por el Instituto Nacional de Higiene (INH), será(n) trasladada(s) al laboratorio de Bioseguridad Nivel 3, en donde se tomará una alícuota de 200 ?L de suero y se inactivará con el “buffer” de lisis (composición de enzimas líticas y una alta concentración de agentes caotrópicos), posteriormente se embalará y será enviado al Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos (ram CDC) (Rama de Patógenos Virales Especiales (VSPB), División de Patógenos de Alta Consecuencia (DHCPP), para su procesamiento.
El traslado deberá ser efectuado por empresas de mensajería especializadas y autorizadas en el transporte de sustancias infecciosas.
Se seguirán las instrucciones para el envío y tipo de muestras, así como para solicitar su estudio; todo ello de acuerdo con los permisos establecidos a nivel internacional.
El virus del Ébola está clasificado como patógeno de riesgo grupo 4, por lo tanto sólo debe ser manipulado en un nivel de bioseguridad equivalente (BSL4).
Tipos de pruebas de laboratorio:
ELISA, Inmunohistoquímica, IF, RT-PCR, Microscopía electrónica, Aislamiento viral
Flujograma de envío de muestra de casos sospechosos de EVE
9. NOTIFICACIÓN DE CASOS
Los casos en investigación y los casos confirmados se notificarán de forma urgente e inmediata a los Servicios de Epidemiología Regional y Nacional, y desde estos a los Centros Estadales de Enlace y al centro Nacional de Enlace con el Reglamento Sanitario Internacional del Ministerio del Poder Popular para la Salud.
A todo caso sospechoso debe llenársele la Ficha de Investigación de Enfermedad por el Virus del Ébola diseñada para el Sistema de Información de Enfermedades de Notificación Obligatoria (SIENO). Una vez llenada debe ser remitida de forma
inmediata a la Dirección de Vigilancia Epidemiológica y al Centro Nacional de Enlace del Reglamento Sanitario Internacional el cual informará al Comité Nacional de preparación y respuesta ante la amenaza de introducción del virus Ébola y a los organismos internacionales establecidos.
10. PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA INFECCIÓN POR EL VIRUS ÉBOLA EN LOS CENTROS SANITARIOS
Las precauciones adecuadas para el manejo de los pacientes en investigación o confirmados de EVE incluyen las precauciones estándar y las precauciones de contacto. Solo la presunción de un caso de EVE, impone la necesidad de considerar una serie de medidas:
1. Comunicación urgente a todas las personas/servicios que vayan a estar implicadas en el manejo del paciente o de sus muestras.
2. Transporte del paciente:
– El transporte del paciente se realizará en una ambulancia especialmente preparada, con la cabina del conductor físicamente separada del área de transporte del paciente.
– El personal que intervenga en el transporte deberá ser informado previamente y deberá utilizar equipo de protección individual adecuado, el cual se detalla en el apartado 3.2.
– El hospital de destino deberá ser informado previamente.
– Una vez finalizado el transporte se procederá a la desinfección del vehículo y a la gestión de los residuos producidos.
3. Implantación inmediata de las medidas de control de infección:
3.1. Aislamiento estricto del paciente
– Los casos en investigación o confirmados deben usar mascarilla quirúrgica desde su identificación y durante el transporte y la hospitalización.
– Los casos en investigación o confirmados se deberán ingresar en habitación individual con puerta cerrada con acceso restringido a personal esencial para la atención y cuidado del paciente, en una zona poco transitada. Se debe establecer un registro de las personas que entran en la habitación.
– Se debe utilizar instrumental médico de uso exclusivo o si es reutilizable aplicar las técnicas de esterilización adecuadas.
– Los equipos, instrumental, vajilla y otros., utilizados por el paciente se desinfectarán adecuadamente inmediatamente después de su uso o se desecharán siguiendo la gestión adecuada de los residuos.
– Evitar cualquier procedimiento que pueda producir aerosoles. La ropa de vestir y de cama del enfermo no debe ser manipulada ni aireada para evitar la emisión de aerosoles.
3.2. Medidas de protección de personas en contacto con casos en investigación o confirmados
– Cumplimiento estricto de las prácticas universales de control de infección.
– Asegurar que todas las personas que van a estar en contacto con el paciente, o con sus fluidos o secreciones, utilicen equipo de protección individual (EPI) de contacto: Mascarilla quirúrgica, guantes dobles, bata desechable impermeable de manga larga que cubra la ropa hasta los pies o equivalente, calzado impermeable o cobertura equivalente, gorro y mascara facial o gafas. Cuando se realicen procedimientos que generen aerosoles o cuando el manejo del paciente así lo requiera usar mascarilla con respirador FFP2
– Estricta higiene de manos antes y después del contacto con el paciente y de la retirada del EPI.
– Cualquier procedimiento que pueda conllevar contacto con sangre u otros fluidos, secreciones o excreciones del paciente, o producción de aerosoles, debe realizarse bajo estrictas condiciones de protección.
3.3. Control de la infección durante el procesamiento de muestras
– Durante el proceso de obtención de la muestra clínica del paciente se deben usar las precauciones descritas anteriormente para el control de la infección. Las muestras extraídas al paciente deben ser introducidas en bolsas de plástico selladas, correctamente etiquetadas, en un contenedor a prueba de fugas y enviadas directamente a la zona de manipulación de muestras de laboratorio.
– Se debe informar al personal de laboratorio de la naturaleza de las muestras antes de ser enviadas. Las muestras deben permanecer en custodia del personal de laboratorio designado hasta completar el estudio. Las pruebas de laboratorio deberían limitarse a las mínimas imprescindibles para diagnóstico y seguimiento del paciente.
– Las muestras clínicas para determinaciones microbiológicas se deben procesar en una cabina de seguridad biológica clase II utilizando prácticas con nivel de bioseguridad tipo 3.
– El riesgo asociado al manejo de muestras biológicas durante los procedimientos de bioquímica y hematología habituales se considera muy bajo. En todo caso, el manejo de estas muestras deberá ser realizado por el personal estrictamente necesario y se deberán utilizar las precauciones de control de la infección descritas anteriormente.
– La limpieza de rutina y los procedimientos de desinfección se pueden utilizar para los analizadores automatizados; estos deben ser desinfectados después de su uso según las recomendaciones del fabricante o utilizando una dilución de 1:100 de hipoclorito sódico u otros desinfectantes de uso habitual autorizados
4. Registro de los contactos:
– Se debe establecer un registro de los contactos, tanto sanitarios como familiares/convivientes, del caso en investigación o confirmado.
11. ESTUDIO Y MANEJO DE CONTACTOS
Ante la identificación de casos sospechosos de EVE se deberá proceder a la identificación y seguimiento de la totalidad de los contactos durante los 21 días posteriores a la última exposición conocida de EVE, que será interrumpida si se descarta el caso tras el diagnóstico de laboratorio.
Se define como “contacto” a toda persona que haya tenido contacto con algún caso sospechoso o confirmado en los 21 días anteriores a la aparición de los síntomas, en al menos alguna de las siguientes formas:
Haber dormido en la misma cama del caso. Haber tenido contacto físico directo con el caso (vivo o muerto) durante la enfermedad. Haber tenido contacto físico directo con el cadáver durante el funeral. Haber tenido contacto con sangre o fluidos corporales del caso durante la enfermedad. Haber tocado la vestimenta o ropa de cama del caso. Haber sido amamantado por el caso (bebés).
Los contactos que desarrollen síntomas deberán ser remitidos a los establecimientos de salud seleccionados y se extenderá la búsqueda de casos en las unidades de salud como en la comunidad.
Actuación para los contactos:
Vigilancia activa supervisada durante los 21 días posteriores a la última fecha de exposición posible a la infección. Registrar 2 veces al día la temperatura e investigar la presencia de cualquier síntoma sospechoso, contactando diariamente para detectar precozmente la presencia de signos o síntomas de enfermedad. No se requiere restricción de movimientos o trabajo. Se recuerda que no hay transmisibilidad en el periodo de incubación. Sin embargo, ante el riesgo de iniciar síntomas entre 48 horas y 21 días tras la exposición de riesgo se recomienda que los contactos de alto riesgo de un caso confirmado no realicen viajes de larga duración en medios de transporte públicos en este periodo.
Si se presenta un aumento de Tª por encima de 38,3ºC en ese periodo de tiempo (21 días), deberán contactar de forma urgente con la persona/institución responsable de su seguimiento. Estos sujetos serán considerados y tratados como casos en investigación hasta que se disponga de los resultados de laboratorio.
Ante una sospecha de EVE con ocasión de un viaje en avión, para la valoración del riesgo de enfermedades transmisibles en aeronaves, se procederá a identificar a las siguientes personas que han compartido el vuelo con el caso índice:
– Viajeros o tripulación que haya tenido un contacto directo corporal con el caso.
– Viajeros sentados en un radio de +1/-1 asiento (en todas direcciones). Si estaba sentado en el asiento del pasillo, se identificará a los 3 pasajeros sentados al otro lado del pasillo, en la misma fila y en la de delante y atrás.
– La tripulación que haya atendido el área donde estaba sentado el caso índice.
– El personal de limpieza encargado de esta tarea en el área donde estaba sentado el caso índice.
Se les informará de la sospecha, se recogerá la información para establecer contacto individual con ellos. Una vez se conozcan los resultados de laboratorio se les informará de éstos y, en caso de ser positivos, se establecerá el seguimiento de contactos correspondiente.
12. TRATAMIENTO DE LOS CASOS SOSPECHOSOS O CONFIRMADOS
No existe un tratamiento específico frente a la EVE. Ante la sospecha de EVE se debe iniciar tratamiento intensivo de soporte, con mantenimiento del equilibrio del balance de fluidos y electrolitos, volumen circulatorio y presión arterial. Están contraindicadas las inyecciones intramusculares, la aspirina, los antiinflamatorios no esteroideos y las terapias anticoagulantes. Es importante minimizar el uso de procedimientos invasivos que pueden provocar el sangrado excesivo del paciente.
13. MANEJO POST-MORTEM DE LOS CASOS
El manejo post – morten de un cuerpo infectado por Ébola, o con solo la sospecha de que haya muerto por haberse contagiado por este virus impone ls medidas:
El manejo y disposición de cadáveres deberá realizarse bajo condiciones de bioseguridad y por personal designado, equipado, entrenado y supervisado por las autoridades de Salud Pública.
Durante la manipulación y disposición del cadáver, el personal deberá utilizar Equipo de Protección Personal (EPP) en todo momento el cual incluye guantes, capucha, overol, batas impermeables, mascarillas, protectores oculares (preferiblemente con visor antiempañante) y zapatos cerrados.
El cadáver debe mantenerse íntegro, limitando su manipulación.
Debido a la alta carga viral de los fluidos corporales, queda terminantemente prohibido la realización de cualquier procedimiento para la preparación del cadáver, incluyendo el embalsamamiento.
Queda terminantemente prohibido la realización de autopsias.
En lo posible, el cuerpo debe ser desinfectado con hipoclorito al 0.5%, antes de colocarlo en bolsas mortuorias resistentes a la filtración de líquidos, las cuales deberán ser debidamente cerradas y colocadas en un féretro.
Sellar el féretro antes de ser sepultado.
Mientras esté vigente la declaración de Emergencia de Salud Pública de Interés Internacional (ESPII), queda terminantemente prohibido el traslado de cadáveres desde los países afectados, cumpliéndose con las restricciones usuales ante enfermedades infectocontagiosas.
14. MEDIDAS DE CONTROL DEL MEDIO AMBIENTE
– El personal del hospital de limpieza y los manipuladores de ropa, deben usar el equipo de protección individual adecuado, al manipular o limpiar el material o superficies potencialmente contaminadas.
– Las superficies, los objetos inanimados contaminados o equipos contaminados deben ser desinfectados con un desinfectante de uso hospitalario o con una dilución de 1:100 de hipoclorito sódico (lejía) de uso doméstico.
– La ropa contaminada debe ser incinerada, o tratada en autoclave, o colocada en doble bolsa con cierre hermético en el lugar de lavado y lavada urgentemente en un ciclo normal de agua caliente con lejía.
BIBLIOGRAFÍA
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4. Instituto de Salud Carlos III, Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Protocolos de las Enfermedades de Declaración Obligatoria [Internet]. 2013. Available from: http://www.isciii.es/ISCIII/es/contenidos/fd-servicios-cientifico-tecnicos/fd-vigilancias-alertas/fd-procedimientos/protocolos.shtml
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7. WHO Geneve. Interim Infection Control Recommendations for Care of Patients with Suspected or Confirmed Filovirus (Ebola, Marburg) Hemorrhagic Fever. BFP(EPR/WHO. 2008.
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